LIVIAL 2,5 mg cp

LIVIAL n'a pas d'indication dans la grossesse et l'allaitement.

Les études effectuées chez l'animal ont mis en évidence un effet tératogène (voir rubrique Données de sécurité précliniques). En clinique, il n'existe pas actuellement de données suffisamment pertinentes pour évaluer un éventuel effet malformatif ou foetotoxique de la tibolone lorsqu'elle est administrée pendant la grossesse.

Une virilisation de la petite fille a été décrite pour certains progestatifs androgénomimétiques. Ce risque a été observé pour des posologies élevées (dose totale reçue supérieure à 500 mg de dérivés norstéroïdiens) administrées à partir de 8 semaines d'aménorrhée.

En conséquence, en cas de survenue accidentelle d'une grossesse en cours de traitement, une surveillance prénatale orientée sur les organes génitaux externes, est recommandée.

Dans l'indication du traitement des symptômes de la ménopause, le traitement par tibolone ne doit être instauré que si les troubles sont perçus par la patiente comme altérant sa qualité de vie. Dans tous les cas, une réévaluation du rapport bénéfice/risque doit être effectuée au moins une fois par an. Le traitement par tibolone peut être poursuivi tant que le bénéfice est supérieur au risque encouru.

Les données concernant les risques associés au THS dans le traitement des femmes ménopausées prématurément sont limitées. Cependant, en raison du faible niveau de risque absolu chez les femmes plus jeunes, le rapport bénéfice/risque dans cette population pourrait être plus favorable que chez les femmes plus âgées.

Examen clinique et surveillance

Avant de débuter ou de recommencer un traitement hormonal substitutif (THS), il est indispensable d'effectuer un examen clinique et gynécologique complet (y compris le recueil des antécédents médicaux personnels et familiaux), en tenant compte des contre-indications et précautions d'emploi. Pendant toute la durée du traitement, des examens réguliers seront effectués, leur nature et leur fréquence étant adaptées à chaque patiente.

Les femmes doivent être informées du type d'anomalies mammaires pouvant survenir sous traitement; ces anomalies doivent être signalées au médecin traitant (voir paragraphe «cancer du sein» ci-dessous). Les examens, y compris des examens appropriés par imagerie tels qu'une mammographie, doivent être pratiqués selon les recommandations en vigueur, et adaptés à chaque patiente.

Conditions nécessitant une surveillance

Si l'une des affections suivantes survient, est survenue précédemment, et/ou s'est aggravée au cours d'une grossesse ou d'un précédent traitement hormonal, la patiente devra être étroitement surveillée. Les affections suivantes peuvent réapparaître ou s'aggraver au cours du traitement par LIVIAL 2,5 mg, comprimé, en particulier :

·         léiomyome (fibrome utérin) ou endométriose;

·         facteurs de risque thrombo-emboliques (voir ci-dessous);

·         facteurs de risque de tumeurs estrogéno-dépendantes, par exemple: 1er degré d'hérédité pour le cancer du sein;

·         hypertension artérielle;

·         troubles hépatiques (par exemple: adénome hépatique);

·         diabète avec ou sans atteinte vasculaire;

·         lithiase biliaire;

·         migraines ou céphalées sévères;

·         lupus érythémateux disséminé;

·         antécédent d'hyperplasie endométriale (voir ci-dessous);

·         épilepsie;

·         asthme;

·         otospongiose.

Arrêt immédiat du traitement

Le traitement doit être arrêté immédiatement en cas de survenue d'une contre-indication ou dans les cas suivants :

·         ictère ou altération de la fonction hépatique;

·         augmentation significative de la pression artérielle;

·         céphalée de type migraine inhabituelle;

·         grossesse.

Hyperplasie endométriale et cancer de l'endomètre

·         Deux études observationnelles, la Million Women Study (MWS) et une étude basée sur la base de données anglaise General Practice Research Database (GRPD) ont montré que les femmes traitées par la tibolone en pratique courante avaient un risque augmenté de diagnostic de cancer de l'endomètre. Dans ces études, le risque augmentait avec la durée d'utilisation.

·         Deux études randomisées et contrôlées (LIFT et THEBES) présentent des résultats contradictoires sur ce sujet, seule l'étude LIFT montrant un risque augmenté de cancer de l'endomètre (voir rubrique Effets indésirables).

·         La tibolone augmente l'épaisseur de l'endomètre, mesurée par échographie endovaginale.

·         Des métrorragies et des «spottings» peuvent survenir au cours des premiers mois de traitement (voir rubrique Propriétés pharmacodynamiques). Les femmes doivent être informées de la nécessité de rapporter à leur médecin tout saignement ou spotting persistant après 6 mois de traitement, débutant après cette période ou continuant après l'arrêt du traitement. Des explorations gynécologiques doivent être réalisées, pouvant aller jusqu'à une biopsie endométriale afin d'éliminer une pathologie maligne.

Cancer du sein

Les résultats contradictoires des études cliniques ne permettent pas de conclure sur le risque de cancer du sein associé à la tibolone. Cependant, la Million Women Study (MWS) a montré une augmentation significative du risque de cancer du sein liée à l'utilisation de 2,5 mg de tibolone. Ce risque apparaissait après quelques années d'utilisation et augmentait avec la durée de traitement. Il diminuait dès l'arrêt du traitement pour disparaître progressivement en quelques années (au plus 5 ans) (voir rubrique Effets indésirables). Ces résultats n'ont pas pu être confirmés à partir de la base de données GRPD.

Cancer ovarien

Le cancer ovarien est beaucoup plus rare que le cancer du sein.

Les données épidémiologiques provenant d'une importante méta-analyse suggèrent une légère augmentation du risque chez les femmes prenant un THS par estrogènes seuls ou par une combinaison d'estrogènes et de progestatifs, qui apparaît dans les cinq ans suivant le début de l'utilisation du produit et diminue progressivement après l'arrêt du traitement.

D'autres études, y compris l'essai WHI (Women's Health Initiative), suggèrent qu'un risque similaire ou légèrement inférieur peut être associé avec une utilisation de THS combinés (voir rubrique Effets indésirables).

Dans l'étude Million Women Study, il a été démontré que le risque relatif de cancer ovarien associé à l'utilisation de tibolone était similaire au risque associé à l'utilisation d'autres types de THS.

Accidents thrombo-emboliques veineux

·         Le THS à base d'estrogènes seuls ou estro-progestatif est associé à un risque 1,3 à 3 fois plus élevé d'accidents thrombo-emboliques veineux (thrombose veineuse profonde ou embolie pulmonaire). Ce type d'événement survient plutôt au cours de la première année de traitement (voir rubrique Effets indésirables). Dans une étude épidémiologique utilisant la base de données GRPD, le risque d'accidents thrombo-emboliques veineux associé à la tibolone était inférieur au risque associé aux autres THS, mais seule une faible proportion de femmes était sous tibolone et une faible augmentation du risque par rapport aux non-utilisatrices ne peut pas être exclue.

·         Les patientes présentant des troubles thrombophiliques ont un risque accru d'accident thrombo-embolique veineux. Le THS pourrait majorer ce risque. Chez ces patientes, l'utilisation d'un THS est contre-indiquée (voir rubrique Contre-indications).

·         Les facteurs de risque d'accidents thrombo-emboliques veineux généralement reconnus incluent: l'utilisation d'estrogènes, l'âge, une intervention chirurgicale importante, une immobilisation prolongée, une obésité (IMC > 30 kg/m2), la grossesse / le post-partum, le lupus érythémateux disséminé (LED) et le cancer. Il n'existe aucun consensus sur le rôle possible des varices dans la survenue des accidents thrombo-emboliques veineux.

·         Afin de prévenir tout risque thrombo-embolique veineux post-opératoire, les mesures prophylactiques habituelles doivent être strictement appliquées. En cas d'immobilisation prolongée suite à une intervention chirurgicale programmée, une interruption provisoire du THS 4 à 6 semaines avant l'intervention est recommandée. Le traitement ne sera réinstauré que lorsque la patiente aura repris une mobilité normale.

·         Chez les femmes sans antécédents d'accident thrombo-embolique veineux mais ayant un membre de la famille proche avec des antécédents de thrombose à un jeune âge, des examens peuvent être proposés, tout en informant de leurs limites (seuls certains types de troubles thrombophiliques sont identifiés lors de ces examens). Si un trouble thrombophilique lié à des thromboses chez des membres de la famille est identifié ou si le trouble est sévère (par exemple déficit en antithrombine III, en protéine S ou protéine C, ou combinaisons de troubles), le THS est contre-indiqué.

·         Chez les femmes suivant déjà un traitement à long terme par anticoagulants, le rapport bénéfice/risque d'un THS doit être évalué avec précaution.

·         La survenue d'un accident thrombo-embolique impose l'arrêt du THS. Les patientes devront être informées de la nécessité de contacter immédiatement leur médecin en cas de survenue de signes évoquant une thrombose tels que gonflement douloureux d'une jambe, douleurs soudaines dans la poitrine ou dyspnée.

Maladie coronarienne

Les études randomisées contrôlées n'ont pas mis en évidence de protection contre l'infarctus du myocarde chez les femmes avec ou sans maladie coronarienne préexistante traitées par un THS estroprogestatif ou un THS à base d'estrogènes seuls. Le risque relatif de maladie coronarienne est légèrement augmenté au cours de l'utilisation d'un THS estroprogestatif. Comme le risque absolu de base de maladie coronarienne dépend fortement de l'âge, le nombre de cas supplémentaires de maladie coronarienne dû à l'utilisation d'un THS estroprogestatif est très faible chez les femmes en bonne santé dont la ménopause est récente, mais augmente avec l'âge. Une étude épidémiologique utilisant la base de données GRPD n'a pas mis en évidence de protection contre l'infarctus du myocarde chez les femmes ménopausées traitées par la tibolone.

Accidents vasculaires cérébraux ischémiques

La tibolone augmente le risque d'accident vasculaire ischémique dès la première année de traitement (voir rubrique Effets indésirables. Effets indésirables). Comme le risque absolu de base d'accident vasculaire cérébral est fortement dépendant de l'âge, le risque global de survenue d'un accident vasculaire cérébral chez la femme utilisant la tibolone augmente avec l'âge (voir rubrique Effets indésirables).

Autres précautions d'emploi

·         Ce médicament contient du lactose. Son utilisation est déconseillée chez les patientes présentant une intolérance au galactose, un déficit en lactase de Lapp ou un syndrome de malabsorption du glucose ou du galactose (maladies héréditaires rares).

·         Les estrogènes pouvant provoquer une rétention hydrique, les patientes présentant une insuffisance rénale ou cardiaque doivent être étroitement surveillées.

·         Un traitement par LIVIAL entraîne une diminution marquée dose-dépendante du taux de cholestérol-HDL (de -16,7 % avec une dose de 1,25 mg à -21,8 % avec une dose de 2,5 mg après 2 ans de traitement). Les taux de triglycérides totaux et de lipoprotéine(a) étaient également réduits. La diminution des taux de cholestérol total et de VLDL-C n'est pas dose-dépendante. Les taux de LDL-C restent inchangés. Les implications cliniques de ces résultats ne sont pas encore connues.

·         Les femmes avec une hypertriglycéridémie préexistante doivent être étroitement surveillées pendant le traitement hormonal substitutif. De rares cas d'augmentation importante du taux des triglycérides conduisant à une pancréatite ont été observés sous estrogénothérapie.

·         Au cours du traitement par les estrogènes, une augmentation des taux plasmatiques de la TBG (thyroid binding globulin) est observée, elle conduit à une élévation des taux plasmatiques des hormones thyroïdiennes totales mesurés par PBI (protein-bound iodine), de la T4 totale (mesuré sur colonne ou par RIA (radioimmunoassay)) et de la T3 totale (mesuré par RIA). La fixation de la T3 sur la résine est diminuée, reflétant l'augmentation de la TBG. Les concentrations des fractions libres de T4 et de T3 restent inchangées. Les taux sériques d'autres protéines de liaison telles que la CBG (corticoid binding globulin) et la SHBG (sex-hormone binding globulin) peuvent être augmentés entraînant, respectivement, une augmentation des taux circulants de corticoïdes et de stéroïdes sexuels. Les concentrations des fractions libres ou actives des hormones restent inchangées.

·         D'autres protéines plasmatiques peuvent également être augmentées (angiotensinogène/substrat de la rénine, alpha-1-antitrypsine, céruloplasmine).

·         L'utilisation d'un THS n'améliore pas les fonctions cognitives. Il existe une augmentation du risque de probable démence chez les femmes débutant un traitement combiné continu estro-progestatif ou à base d'estrogènes seuls après 65 ans.

LIVIAL n'est pas connu pour avoir des effets sur la concentration ni sur la vigilance.

Etant donné que la tibolone peut augmenter l'activité fibrinolytique sanguine, un accroissement de l'effet des anti-coagulants peut survenir. Cet effet a été rapporté en association avec la warfarine. Une surveillance clinique, un contrôle plus fréquent de l'INR, et éventuellement une adaptation de la posologie de la warfarine et des autres anti-coagulants anti-vitamine K est nécessaire surtout en début et fin de traitement par la tibolone.

Les données concernant les interactions pharmacocinétiques avec la tibolone sont limitées. Une étude in vivo a montré qu'un traitement simultané par la tibolone affecte modérément la pharmacocinétique du midazolam, substrat du cytochrome P450 3A4. Sur cette base, des interactions avec d'autres substrats du CYP3A4 peuvent être attendus.

Les inducteurs du CYP3A4 tels que les barbituriques, la carbamazépine, les hydantoïnes et la rifampicine peuvent augmenter le métabolisme de la tibolone et ainsi modifier son effet thérapeutique.

Les préparations à base de plante contenant du millepertuis (Hypericum Perforatum) peuvent induire le métabolisme des estrogènes et des progestatifs via le CYP3A4. Cliniquement, une augmentation du métabolisme des estrogènes et des progestatifs peut conduire à une diminution de l'effet et à des changements du profil des saignements.